INFORMACIÓN GENERAL
*Por favor provea todas las respuestas en inglés.
Ingrese toda la información exactamente como aparece en su pasaporte.

Apellido *


Nombres *


¿Se le conoce con algún otro nombre o alias? *
No   Si

Alias Apellido *

Alias Primer Nombre (Nombre de Pila) *




Gender *
Masculino   Femenino

Fecha de Nacimiento *


Ciudad de Nacimiento *


País de Nacimiento *


País de Ciudadanía *


SU INFORMACÍON DE CONTACTO

Dirección de Correo Electrónico *


Confirmar el Correo Electrónico del Contacto *

Tipo de Teléfono *


Código de País + Teléfono *

Dirección Línea 1 *


Dirección Línea 2


Número de Apartamento


Ciudad *


Estado/Provincia/Región *


País *


REDES SOCIALES (OPCIONAL)
Ingrese la información relacionada con su presencia en línea.

Proveedor/Plataforma

Identificador de Redes Sociales




INFORMACIÓN DE LOS PADRES

Apellido del Padre *


Primer Nombre (Nombre de Pila) del Padre *


Apellido de la Madre *


Primer Nombre (Nombre de Pila) de la Madre *



INFORMACIÓN DE PASAPORTE

Número de Pasaporte *


País Emisor *



Fecha de Emisión *

Fecha de Vencimiento *

Número de Identificación Nacional *
Número de Identificación Personal *


¿Algún otro país le ha emitido un pasaporte o documento nacional de identidad para viajar? *
No   Si  

País Emisor *


Tipo de Documento *


Número de Documento *

Año de Vencimiento *



¿Es ciudadano o nacional de otro país actualmente? *
No   Si  

País de Ciudadanía/Nacionalidad *


¿Cómo adquirió la ciudadanía/nacionalidad de este país? *


Otro *


¿Fue alguna vez ciudadano o nacional de otro país? *
No   Si  

País de Ciudadanía/Nacionalidad *


Usted indicó que no es ciudadano o nacional de su país de nacimiento. De la siguiente lista, seleccione TODOS los enunciados que correspondan con respecto a su país de nacimiento:
No recibí la ciudadanía por nacimiento ni jamás tuve la ciudadanía de mi país de nacimiento
Renuncié a la ciudadanía de mi país de nacimiento
No viví ni residí en mi país de nacimiento durante los últimos cinco años
No tuve un pasaporte o documento nacional de identidad de mi país de nacimiento durante los últimos cinco años
Otro

MEMBRESÍA DE GE
¿Usted es miembro del Programa CBP Global Entry? *
No   Si

PASSID/Número de Miembro *

CONTACTO DE EMERGENCIA DENTRO O FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS

Apellido *


Primer Nombre (Nombre de Pila) *


Código de País + Teléfono *




Dirección de Correo Electrónico



INFORMACIÓN DE EMPLEO

¿Tiene un empleador actual o anterior? *
No   Si

Cargo en el Trabajo *


Nombre del Empleador *


Dirección Línea 1 *


Dirección Línea 2


Ciudad *


Estado/Provincia/Región *


País *


Código de País + Teléfono *





PREGUNTAS DE ELEGIBILIDAD
Social And Medical Information

1) ¿Sufre algún trastorno físico o mental; o es adicto o consumidor de drogas; o tiene actualmente alguna de las siguientes enfermedades (enfermedades transmisibles se especifican conforme a la sección 361 (b) de la Ley de Servicio de Salud Pública): *
  • Cólera
  • Difteria
  • Tuberculosis (infecciosa)
  • Plaga
  • Viruela
  • Fiebre amarilla
  • Fiebres hemorrágicas virales como el Ébola, Lassa, Marburg y la de Crimean-Congo
  • Enfermedades respiratorias graves que pueden ser contagiosas y probablemente provoquen la muerte
No    Si
2) ¿Alguna vez has sido arrestado o condenado por un delito que causara serios daños a la propiedad, a otra persona o a alguna autoridad del gobierno? *
No    Si

3) ¿Alguna vez ha infringido alguna ley relacionada con posesión, uso o distribución de drogas ilegales? *
No    Si

4) ¿Busca participar o alguna vez ha participado en actividades terroristas, espionaje, sabotaje o genocidio? *
No    Si
5) ¿Alguna vez cometió fraude o mintió para obtener, o ayudar a otros a obtener una visa o entrada a los Estados Unidos? *
No    Si

6) ¿Está actualmente buscando empleo en los Estados Unidos o estuvo previamente empleado en los Estados Unidos sin permiso previo del gobierno de los Estados Unidos? *
No    Si

7) ¿Alguna vez se le negó una visa a los Estados Unidos que hubiera solicitado con su pasaporte actual o anterior, o alguna vez se le negó la admisión a los Estados Unidos, o ha retirado su solicitud de admisión a los Estados Unidos en un puerto de entrada? *
No    Si

¿Dónde? *


¿Cuándo? *


8) Alguna vez permaneció en los Estados Unidos más tiempo del periodo de admisión otorgado por el gobierno de los Estados Unidos? *
No    Si

9) ¿Ha viajado o estado presente en Iraq, Siria, Irán o Sudán a partir del primero de marzo de 2011? *
No    Si

Seleccionar País:
Desde:
Hasta:

Seleccione la razón de su viaje en la siguiente lista:


INFORMACIÓN DE VIAJE
Información de punto de contacto en los Estados Unidos

¿Su viaje a los Estados Unidos es en tránsito a otro país? *
No   Si  

Nombre *


Dirección Línea 1 *


Dirección Línea 2


Número de Apartamento


Ciudad *


Estado *


Número de Teléfono *


Dirección durante su estadía en los Estados Unidos

Seleccione si es la misma dirección ingresada en la sección anterior.

Dirección Línea 1 *


Dirección Línea 2


Número de Apartamento


Ciudad *


Estado *



Verificación *
Con fines de verificación, vuelva a ingresar la siguiente información, como se muestra en su pasaporte.
Confirmar Fecha de Nacimiento. *


Confirmar Número de Pasaporte. *

Confirmar Fecha de Emisión. *


Confirmar Fecha de Vencimiento. *

Certificación
Yo, el solicitante, por el presente documento certifico que he leído, o que me han leído, todas las preguntas y declaraciones en esta solicitud y que entiendo la totalidad de las preguntas y declaraciones en esta solicitud. Las respuestas y la información proporcionada por mi en esta solicitud es verdadera y correcta según mi leal saber y entender.

NOTA IMPORTANTE
Para continuar, haga clic en "Enviar Solicitud ESTA", esto le llevará a la página de pago. Usted no necesita una cuenta con PayPal para realizar el pago.
El costo de la solicitud es de USD $75.00, Solo necesita una tarjeta de crédito o débito para realizar el pago.

Declaración del Aplicante


Para firmar, escriba su nombre como aparece en su pasaporte.

Paso 2: Verificar Información
Por favor, verifique toda la información ingresada en el formulario antes de enviar su solicitud. Si la información no es exacta, por favor realice las correspondientes correcciones. Seleccione "Enviar Solicitud ESTA" si los datos son completamente correctos.